入会／更新　申込書

■イタリア・スローフード協会への登録時に英語表記が必要です。必ず日本語と英語両方での表記をお願いいたします。
■＊の項目は必ずご記入ください。


□ 氏名（カナ）*
□ 氏名（漢字） *
□ 氏名（ローマ字）*

□ 生年月日　*	年月日　(西暦)
□ 性別コード　*	(1=男、2=女)

□ 雑誌配送先住所・連絡先　*	自宅勤務先
郵便番号	（例：123-4567）
都道府県
住所1（区、市、郡）
住所2（町、村）
住所3（番地、アパート名）
Address1（番地、アパート名）
Address2（町、村）
Address3（区、市、郡）
TEL	（例：03-1234-5678）
FAX	（例：03-1234-5678）
e-mail　*	（例：slow@slowfood-tsukiji.net）
上記で「勤務先」にチェックをした方は勤務先名をご記入ください。
勤務先名
所属・部署
役職

□機関誌『スローフード』の言語 *	日本語イタリア語フランス語英語ドイツ語スペイン語
□会員種類/年会費【A】 *	一般（1万円）青年（5000円）カップル（2500円）
□スローフードへの寄付【B】	円　（任意です）
□雑誌年間購読【C】	月刊ソトコト（7000円）
□合計振込金額【A】【B】【C】の合計*	円
□ご紹介者名
□ご紹介者コンヴィヴィウム名(支部名)